循環器内科

• 循環器疾患の治療に対する取り組み
• 地域との連携
• 臨床研究に対する取り組み
• 循環器内科を志している方へ
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虚血性心疾患治療に対する取り組み

更に冠動脈形成術のレベルを高めるために 2001 年から仙台 PTCA ネットワークライブデモンストレーションをこれまでに15回主催し、全国から著明な術者を招いて一緒に困難な症例の治療にあたっています。

しかしこのような心臓カテーテル検査や治療は手術件数が多ければ良いというわけではありません。侵襲的な検査、治療については患者さんにとってリスクを上回るメリットがあるかどうか、事前の充分な検討が必要です。私たちは一人一人の患者さんについて循環器内科、心臓血管外科合同のカンファレンスを行うことにより、どのような検査、治療がもっとも患者さんにとって安全で効果的であるか、考え続けています。そのため冠動脈狭窄が存在していても冠動脈形成術を選ばず内服治療を選択することもありますし、バイパス手術がより安全と判断する場合もあります。

ライブポスター

このような治療方針の決定は、当院の現在までの治療実績や経験から得られた知識の集積、そして大規模臨床試験の結果などから得られた知識、という両面から判断しています。現状よりも更に良い治療を患者さんに提供するために常に最新の知識を得なければならず、私たちは努力を続けています。

私たちは冠動脈狭窄を評価する手段として心臓カテーテル検査の他に2005年5月から冠動脈CTも併用し、2018年からは320列CTを導入しています。冠動脈CTはカテーテル検査の完全な代替物とはなりえません。しかし非常に優れた面も持っています。冠動脈CTは陰性的中率(冠動脈狭窄が存在しない場合に正しく診断する) に優れており、病歴聴取や負荷心電図だけでは労作狭心症が否定できないという方のスクリーニングに有用です。冠動脈CTと心臓カテーテル検査を状況によって使い分けることでより効果的な診断ができると考えています。

狭心症には動脈硬化性プラークが血管内腔を狭小化させて心筋の酸素需要に応じきれなくなることで症状や心電図変化をきたす労作性狭心症と、血管が縮むこと (攣縮)により一時的に冠血流が低下する冠れん縮性狭心症があります。完全に二つのタイプに二分されるわけではなく、プラークにより軽度狭窄をきたしている血管に攣縮が起きると虚血をきたすなど両者の要素を持つ狭心症もありますが、どちらの要素がより影響しているかで治療法も変わります。

Achによる冠れん縮とISDNによるれん縮解除

動脈硬化性プラークによる狭窄病変に対しては血行再建を考慮することになり、冠れん縮を起こしやすい冠動脈に対しては血管拡張剤など薬剤で対応することになります。しかし冠動脈造影や冠動脈CTでは血管の狭窄の有無については判断できますが、冠れん縮による狭心症の診断はできません。縮みやすい血管かどうか検討するためには薬剤による負荷試験が必要です。当院における狭心症の患者さんの内訳は過去二年間で労作性狭心症8割、冠れん縮性狭心症2割でした。

冠れん縮性狭心症は少なくない割合で存在します。冠れん縮性狭心症の患者さんの中には、“冠動脈狭窄は無いと言われているけれども胸部症状は良くならない”と悩んでいる方もおられます。私たちは冠れん縮性狭心症に対しても積極的な診断と治療を心がけています。

全身の動脈硬化に対する取り組み

動脈硬化は全身疾患です。冠動脈疾患は全身の動脈硬化性変化の一つの表れにすぎません。冠動脈に狭窄病変がある場合、他の血管にも動脈硬化が進んでいる可能性が高いといえます。特に下肢動脈の狭窄、閉塞は痛みのため日常生活が制限されるだけでなく、生命予後にも影響します。

下肢血管形成術前後
（左総腸骨動脈閉塞例）

私たちは下肢動脈の動脈硬化性病変に対してもバルーン、ステントを使用して治療をしています。血流再開により下肢冷感の解消、歩行時の痛みの消失など自覚症状の改善が認められることが多く、効果的な治療と考えています。

また他の血管に動脈硬化が進行していると確認することは、反対に冠動脈疾患の早期発見につながる可能性もあります。実際に私たちは脳梗塞の既往を持つ患者さんは冠動脈疾患をもつ割合が高いことを確認しています。

そのため頸動脈エコー、下肢血流評価などの検査も積極的に取り入れています。その検査の結果、胸部症状は無くても冠動脈左主幹部狭窄や重症三枝病変などを有している患者さんを心血管イベントが起きる前に治療できた経験も多くもっています。

しかし動脈硬化による血管の狭窄を拡げればそれで治療が完了するわけではありません。拡げる治療だけでは、もとになっている動脈硬化の進行を止めることはできず、次々に新しく血管が狭くなってきます。

動脈硬化を進める因子を抑えることで狭窄病変を安定化させることが大切です。そのためには食事に留意し、運動を心がけ、禁煙することが必要です。動脈硬化の進展を抑えるため、内服薬の使用も含めて私たちがお手伝いいたします。

心不全治療に対する取り組み

私たちは虚血性心疾患だけでなく心不全についても積極的に対応しています。基礎疾患は様々ですが、どのような心疾患であっても心不全を引き起こす可能性があります。急性心不全により入院された患者さんに対しては基礎疾患を診断しつつ急性期治療を進めます。

収縮同期不全による心不全入院時と
再同期治療後の胸部写真

ある程度落ち着いた状態まで到達したところで心臓カテーテル検査などにより精査、病態を更に詳しく評価し、その方の病態に応じて血行再建、種々の薬物療法、手術治療などからもっとも効果的な治療を選択します。また心臓の収縮の同期がとれていないために心不全を起こしている場合にはペースメーカーによる治療も効果的です。

更に高度な治療 (補助人工心臓、心移植など) を必要とする場合は、密な連携のある東北大学病院循環器内科と相談させていただく場合もあります。

近年の高齢化に伴い高齢の方の心不全を治療する機会も多くなりました。高齢の方は心不全による入院を繰り返し、病院で過ごす期間が長期化する傾向にあります。私たちは心不全入院を減らし、入院したとしても早期に退院までたどりつけるようにしたいと考えています。心不全患者さんの病態、検査結果などを総合的に評価してみますと心機能を維持することも重要ですが、それ以上に栄養状態などの一般的状態が入院の長期化に影響していることがわかりました。

心不全で入院される患者さんに対しては心臓の治療だけではなく全身管理が非常に重要と考えられます。私たちの病院では入院時に患者さんの栄養評価をおこない、入院後も定期的に栄養サポートチーム(NST)が栄養状態、一般状態を評価、維持安定させるように取り組んでいます。2015年からは心不全に対して医師だけでなく、看護師、薬剤師、栄養士、理学療法士、ソーシャルワーカーからなる多職種チーム：オープンハートチームを立ち上げて患者さんの治療にあたっています。

地域との連携

効果的な医療は

効果的な医療は、普段からのかかりつけの医院と、入院が必要となったとき専門的な治療を受ける病院との連携により生まれます。当院は設立当初より地域連携病院として活動しており、平成10年には全国第一号の地域医療支援病院に承認されました。私たち循環器内科も、病院の中の一標榜科としてだけではなく、地域連携について積極的に考えています。半年ごとに開催している心臓病カンファレンスはその取り組みの一つです。地域で開業されている先生方と一緒に症例検討を行い、循環器関係のトピックスについての講演を時には講師を招いておこなっており、既に20回を数えています。

この会は私たちスタッフにとってもよい勉強の場とさせて頂いています。またオープンハートチームによる心不全についての出前講座もおこなっています。

臨床研究に対する取り組み

常に良い治療を提供し続けるために

常に良い治療を提供し続けるためには、対象疾患の病態がどのようなものであるか、現在行っている治療が効果的であるか、を評価する必要があります。疾患、治療の評価は直接患者さんへ還元できますし、評価の結果を発信することは地域、社会に対する責務と私たちは考えています。

具体的には次のようなテーマを持っています。

• 心筋梗塞症例の治療と予後
• 効果的な冠動脈形成術
• 安全な造影剤検査
• 虚血性心疾患の早期発見
• 心不全入院の栄養管理と入院期間の短縮

循環器内科を志している方へ

私達と一緒に働きましょう

臨床面、研究面において非常に忙しい科ではありますが、私たちには循環器内科を志している方に充分な研修をしていただくための準備があります。特に虚血性心疾患の治療、冠インターベンションの術者として経験を積み、かつ循環器専門医として進んでいきたいという方にとっては魅力的な環境と思います。当科でインターベンションの研鑽を積まれ、各病院でインターベンションに携わっている先生も大勢おられます。

この二年間で後期研修医(レジデント)として一緒に働いた先生は二人です。二人にコメントをお願いしました。
まず一人目はすでに3年間の研修を終えたN先生です。一年終了時のコメント、三年終了時のコメントがあります。読み比べるとN先生の成長が伺えます。

N先生

一年終了時のコメント

平成18年に山形大学を卒業し、仙台市内の市中病院で二年間の初期研修を終了後、後期研修先にオープン病院を選びました。循環器内科医として臨床を行っていくには早いうちから心臓カテーテル検査、治療の技術の習得が不可欠と考えたため、心臓カテーテル症例数が多く、かつ自分がオペレーターとして手技や治療の機会に多く携わることのできる当院を選びました。

一年間の研修を終えた段階で、中間地点の感想ですが、とても充実した研修生活で満足しています。心臓カテーテル検査は一ヶ月後よりオペレーターとしてカテを扱わせて頂き、一年間で一般的な造影手技を学ぶことができます。また、一年目の後半からPCIの術者としてインターベンション学会指導医、認定医の先生の下で直接指導を受けられる環境は大変恵まれていると思います。

しかし一度インターベンションに携わるとその低侵襲性から、ともすると自らPCIの適応病変を拡大解釈しがちになってしまいますが、上級医の先生方とのdiscussionで適応の有無については常に厳しく判断することができます。逆にそれが患者さんに過不足のない検査、治療を提供しよう、というモチベーションにつながっています。

救急搬送も多い市中病院としての性格上、時間的余裕は多くはありませんが、それでも毎日少しずつ循環器内科医として前進できていることを実感しています。この後期研修中にオープン病院でできる限り多くのことを吸収し、今後の診療の基礎を作りたいと思いながら、日々診療にあたっています。

三年終了時のコメント

オープン病院を後期研修先に選択した理由としては、自分は手技が苦手だったため、緊急対応をする際に手や体が自然に動かせるように若いうちにトレーニングする必要があると考えたことが挙げられます。心臓カテーテル検査、PCIの件数や救急対応を含めた病院のactivityも参考にしつつ、実際に見学に行き指導医の先生方の循環器医療に対する考え方を聞いて最終的に決めました。

卒後3年目(後期研修1年目)の4月から6ヶ月間は循環器診療の基本的な考え方、注意点などについて詳細に教えていただきました。心臓カテーテル検査は3年目(後期研修1年目)の5月から始め、虚血性心疾患、心筋症、弁膜症など多くの症例を経験することができました。診断カテの操作法、読影法に始まり様々なtipsを学びながら自分のスキルが上達していくことを実感しつつ日々の診療にあたっていました。3年目(後期研修1年目)の後半から徐々にPCI時のガイドワイヤー操作、ガイディングカテーテル操作などを教えていただき、4年目(後期研修2年目)の4月頃にはPCIのfirst operatorとして自らstrategyを考え、手技を行わせて頂ける機会が多くなりました。

予想したstrategy通りに手技が進まず、難渋した症例も多かったですが、上級医の先生方からの辛抱強いご指導を頂きながら一例一例学ぶことができました。ACSなどの緊急症例にも数多く携わることができ、自分のインターベンションで患者さんを治療し、笑顔で退院していただくことに非常にやりがいを覚えました。3年間で行った心臓カテーテル検査は約560例、first operatorとして治療にあたったPCIは163例(ACS 73例)であり、約半数が緊急、準緊急症例でした。

また、上級医の先生方のご指導の下、第58回日本心臓病学会学術集会(東京)、ESC (欧州心臓病学会) Congress 2011 (パリ)などの全国学会、海外学会で自らの臨床研究成果を発表する機会を与えていただきました。また、当科で行った臨床研究成果を論文として雑誌「心臓」に投稿することができました。このような学会活動、論文作成を通して臨床の現場にいながら常に自らの医療の質を評価し、そこから得られた情報を絶えず患者さんに還元していく姿勢を学ぶことができたと考えています。

オープン病院でレジデントとして勤務したことで、心臓カテーテル検査及びPCI技術の習得という面で期待以上の修練を積むことができたと思います。また、学会活動でも十分なサポートを頂ける理想的な環境でした。

研修後はさらに自分の臨床能力、知識の幅を広げるために東北大学循環器内科に入局し、研鑽を積む道を選びました。

3年間の経験をもとに循環器内科医としてさらに成長できるよう日々努力していきたいと考えています。

スタッフからN先生へ

N先生お疲れ様でした。心臓カテーテル検査、冠動脈形成術の経験も反芻しながらの症例数としては充分と思います。学会活動でも三年間で国際学会の欧州心臓病学会で一題、全国学会の日本心臓病学会学術集会で一題、日本内科学会地方会で二題、日本循環器学会地方会で二題、日本心血管インターベンション治療学会で二題、他の研究会で三題と大活躍でした。論文も雑誌に掲載され、大変忙しい三年間だったと思います。先生の成長は続きます。これからも頑張って下さい。

次に現在後期研修二年目で日夜奮闘中のK先生のコメントです。

K先生

平成20年に東北大学医学部医学科を卒業し、宮城県内の病院にて初期研修を終えた後、平成22年4月より仙台オープン病院循環器内科後期研修医として、日々勉強させていただいております。

学生時代から初期研修の途中までは他科を志望していたのですが、ふとしたきっかけから心疾患に非常に興味を持つようになり、心疾患で苦しむ患者さんの治療に携わりたいという思いから循環器内科を選択しました。そして緊急度、致死率の高い虚血性心疾患をまず中心的に学びたいと考え、また初期研修病院でお世話になった循環器内科医の先生方の中にも当院で学ばれた方が数人おり、お話を伺っていたこともあって当院にて循環器内科専門研修をさせていただくことに決めました。

扱う疾患は多岐にわたり、虚血性心疾患を中心に、不整脈、心筋疾患、弁膜症等の症例を経験させていただいています。心臓血管外科があることも非常に強みであり、手術適応に関するコンサルトや、ペースメーカー植え込み手技等積極的に行っています。1年目の初期の段階からカテーテル手技に触れることができ、1年目後半からは、待機的PCIや、緊急時の心筋梗塞に対するPCI等で術者として学ばせていただき、緊張感を持ちつつも、強くやりがいを感じています。また、1年目の後半からは主治医として診療にあたり、夜間、休日のオンコール当番にもなるため、診断、入院適応の判断等、救急対応に対する経験も充分にすることができます。

主治医として自分で治療の選択が決定できるようになりますが、過大、あるいは過小評価にならないよう、上級医と適宜ディスカッションを行い、フィードバックをいただいて患者さんの不利益にならないよう心がけています。 診療のみならず、日々の診療から得たデータを集積、解析し、全国学会等の大きな学会で発表させていただく機会もあり、それも日常診療の大きな励みとなっています。

まだまだ未熟で修業の真っただ中ですが、コメディカルの皆さんも非常に雰囲気良く充実しており、上級医からも親身になって相談に乗ってもらい、周囲に支えてもらいながら日々着実に歩を進めていることを実感しています。オンコール当番や、心疾患という性格上、急変すると大変なこともあり、なかなか自由な時間は多くはありませんが、医師となって初めのうちにいろいろな経験をしてたくさん学びたいという方には申し分ない施設です。

スタッフからK先生へ

K先生ありがとうございました。先生の頑張りは今後生きてきます。私たちから吸収できるものは全て持って行ってください。そのためには私たちも努力を惜しみません。一緒に前に進みましょう。

ご紹介してきたように仙台オープン病院循環器内科は臨床においても研究においても、また教育においても非常に高いactivityを維持しています。その原動力となっているのは、患者さんにとってより良い医療を提供したいというスタッフ全員の強い願いです。

S先生

後期研修三年終了時のコメント

私は平成22年に岩手医科大学を卒業し、初期研修より当院にて研修を開始させて頂きました。研修開始時は他科を志望しておりましたが、2年間の初期研修中約4ヶ月間循環器内科にて研修させて頂き、指導医の先生方の御指導に感銘を受けた事、特に循環器疾患の急性期治療に非常に魅力を感じた事から後期研修3年間を循環器内科にて研修させて頂きました。

循環器内科での後期研修開始時は勉強不足、知識不足の状態であったにも関わらず、指導医の先生方は熱心に指導してくださいました。最初は心不全、不整脈、弁膜症の治療、管理から始まり、徐々に術者として心臓カテーテル検査、PCIなどのカテーテル手技も学ばせて頂き、後期研修1年目後半で最初の急性心筋梗塞患者に対してのPCIの術者をさせて頂きました。計3年間の後期研修にて私が術者として行わせてもらった心臓カテーテル検査は約500症例、PCIは約120症例であり、後期研修医が多くの症例を経験できるのは当院循環器内科の特徴であり、これから循環器内科を志望する初期研修医の先生方には大きな魅力ではないかと思います。もちろん症例を多く経験する反面、夜間や休日の呼び出しなどもありますが、自分自身の行った判断や手技を指導医とのディスカッションで反芻することで徐々にではありますが自信もつき、やりがいを感じながら研修生活が送ることができました。

また当院循環器内科の特徴として学会活動も活発に行っている事が挙げられます。私自身日本心臓病学会、日本心血管インターベンション学会、日本循環器病学会、ヨーロッパ心臓病学会などの全国学会、国際学会で計8回発表させて頂きました。日常の臨床から得たデータを基にして新しい知見を得るということは強い励みであり、臨床する上でのモチベーションになりました。

全体として非常に活発かつ雰囲気も良い中で研修することが可能である施設であると思います。これから循環器内科を志望する先生方には是非一度見学に来て頂き、雰囲気を感じて頂けたらと思います。

スタッフからS先生へ

S先生研修ご苦労様でした。インターベンションの術者としての経験も多く積まれましたし、先生の働きぶりにはスタッフも助けられました。研究においても国際学会含めて多数の発表があり、充実した後期研修が遅れたのではないかと思います。先生の研究から論文も生まれました。これからも研鑽を積んでください。

S先生

後期研修一年終了時のコメント

私と仙台オープン病院との出会いはこのホームページでした。オープン病院で研修をされた後期研修医の先輩方の感想は研修の充実さにあふれており是非見学に行きたいと考えました。

病院見学当日、ICU、カテ室で堂々と活躍されていた後期研修医のS先生の印象があまりにも強く、「この人の様になりたい」、「どうにか付いて行きたい」との思いで一杯になり結局他の病院の見学を取りやめオープン病院のみを受験しました。

循環器内科の研修では専門分野に限らず、集中治療、高齢者に対する全人的な医療など1日1日学ぶことばかりで、自分の実力不足を日々痛感しつつも非常に刺激的な研修でした。

循環器内科分野に関しては、未熟者の立場にも関わらず熱心に辛抱強く御指導頂き1年という短い後期研修ではありましたが、心臓カテーテル検査125件、冠動脈形成術25件を第一術者として行わせて頂きました。手技の面では如何なる小さな事柄であってもlogicalな御指導を頂き、「すべての医療行為を理由・理論をもって行う」事の大切さを学ばせて頂きました。

また学会活動においても非常に多くの経験をさせて頂きました。後期研修医になる際にテーマを与えて頂きそのテーマに関して1年を通して取り組みました。私のテーマは「消化管出血患者が受けていた抗血栓療法の妥当性」と「PCI関連心筋梗塞の予後についての検討」でありました。指導医の先生から頂いた「臨床医は自らの診療の有効性、妥当性、成績を評価しなくてはいけない。そのために臨床研究が存在する。」との言葉どおり、勉強になるだけでなく自分が実践した診療を振り返る意味で非常に有意義で価値あるものでした。また指導医の先生をはじめ御指導頂いた先生方の御高配のもと2017年欧州心臓病学会へ参加することもできました。また研究成果を雑誌「心臓」に投稿することが出来ました。臨床経験に加えこのような学術的な経験が出来る施設は非常に珍しくとても有難く嬉しい経験でした。

医療、手技の習得という初期研修、後期研修の要は無論のこと、医者として人間としてどうあるべきかを学ばせて頂いた研修でありました。循環器内科を志す研修医の先生方は今後臨床において、誰にも頼れず一人で切り抜けなくてはならない瞬間が必ず訪れると思います。私は未熟者ですが、オープン病院で学んだ際の指導医の先生方との診療の記憶の一つ一つに毎度助けられております。現在は東北大学大学院循環器内科にて臨床研究に取り組んでおり、前年に入局された憧れのS先生の背中を今も追い続けております。貴重な研修を積ませて頂き誠に有難う御座いました。

スタッフからS先生へ

S先生研修ご苦労様でした。一年という長くない期間でしたが、論文も仕上げ、学会活動も多く、随分詰め込んだ一年で大変だったと思います。カテーテルやインターベンションの経験数に関してはここから伸びていくというところで少し残念でしたが、基本はしっかり学んでもらったはずです。先生の姿勢であれば今後どの分野であっても大丈夫と思います。頑張ってください。