医療安全管理指針
医療安全の重要性に対する認識の高まりを背景に、当院では病院機能評価受診を契機に平成18年11月「仙台オープン病院の医療安全管理指針」の大幅な改訂を行った。
その後、平成19年3月に本医師会より「医療安全管理指針のモデルについて」が改訂され、また同年4月に第５次医療法改正にともない「医療安全の確保」に関する指針が示された。これらを基に、今回前回改訂後の医療環境の変化に即した「仙台オープン病院の医療安全管理指針」の再改訂を行った。
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1.基本理念
仙台オープン病院の理念である「信頼される優れた医療」を実践するために医療の安全を担保することは極めて重要である。そのために、病院職員個々のレベルでの事故防止策とともに病院全体として組織的な事故防止策を推進し、安全な医療を提供できる環境を整備することを目標とする。
2.医療安全に関する用語の定義
1. 医療事故（有害事象）
医療事故とは、過失の有無にかかわらず医療機関の業務上の行為に伴い患者に傷害が発生した全ての人身事故をいう。ここでの傷害とは、軽重の違いや一過性か継続性かの違いは問わない。
＊【参考資料】厚生労働省「リスクマネージメントマニュアル作成指針」（平成12年） 医療に関わる場所で、医療の全過程において発生するすべての人身事故で、以下の場合を含む。なお、医療従事者の過誤、過失の有無を問わない。
- ア.死亡、生命の危険、病状の悪化等の身体的被害及び苦痛、不安等の精神的被害が生じた場合。
- イ.患者が廊下で転倒し負傷した事例のように、医療行為とは直接関係しない場合。
- ウ.患者についてだけでなく注射針の誤刺のように医療従事者に被害が生じた場合。
2. 医療過誤
医療事故のうち、医療機関側の過失によって発生した医療事故をいう。また過失は注意義務（結果予見義務・結果回避義務）違反である。
3. インシデント
実際には医療事故は発生しなかったが、危うく発生しそうになった事態を「インシデント」という。
具体的には、ある医療行為が、(1)患者には実施されなかったが、仮に実施されたとすれば、何らかの被害が予測される場合、(2)患者には実施されたが、結果的に被害がなく、またその後の観察も不要であった場合等を指す。
3.組織に関する基本事項
当院の医療安全確保・推進の為以下の組織・役職を配置する。
1. 医療安全推進室の設置
病院全体の医療安全対策を一元的に管理し、医療安全の質の確保するため医療安全推進室を設置する。
2. 医療安全管理対策委員会の設置
医療事故防止対策を協議する為に医療安全管理対策委員会を設置する。
3. リスクマネージャーの配置
医療安全推進室に専従のゼネラルリスクマネージャーを配置し、病院全体のリスクマネージメントを一元的に行い医療安全の推進を図る。また、各部門にリスクマネージャーを配置し各部門の医療安全を推進する。
4. リスクマネージャー会議
各部門の医療事故・安全対策を検討・促進するためにリスクマネージャー会議を設置する。
4.職員研修に関する基本事項
全ての職員の医療安全に必要な知識と技術の習得・維持・向上を目指し、教育委員会と連携し年２回以上の研修会・勉強会を開催する。
5.安全確保改善の方策の基本方針
1.「インシデント報告書」の提出
医療事故防止に資するように、インシデント事例の報告を促進する。報告の範囲は以下の範囲とする。
- 医療事故（有害事象）
- インシデント
- c. 患者自身が引き起こした危険と思われる状況 （転落・転倒、点滴・ドレーン・M-tube等の自己抜去）
「インシデント報告書」を提出した職員に対しては不利益処分を行わない。
2.「インシデント報告書」の活用
提出された「インシデント報告書」はゼネラルリスクマネージャーが集計・ 分析・保管管理する。
報告された「インシデント報告書」は、医療安全管理対策委員会で検討し必要な改善・防止対策を作成する
3. 改善・防止策の周知・点検・再評価
改善・防止策はリスクマネージャーを通じて各部署に周知する。
またリスクマネージャーは改善・防止策が確実に実行されているか当該部署を点検する。
改善・防止策の再評価は医療安全管理対策委員会で行い、新たな対策の必要性の有無を検討する。
6.医療事故発生時の対応の基本方針
1. 医療事故発生時の初期対応
患者への対応
- 医療事故発生時には「医療事故発生時の対応」マニュアルに準じ、当該患者に対しては、当該部署の責任者に報告し、その指示のもと必要な処置を最優先に施行する。
- また救命処置を要する事案では、救命処置を最優先に行うとともに「院内緊急コール」を発信し、病院の総力を結集して患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。
- 院内での対応が不可能と判断された場合は、他の医療機関に応援を求め救命に全力を尽くす。
関係部署への連絡と情報収集等による一次検証
- 医療事故発生現場の保存と記録を「医療事故発生時の対応マニュアル」に従い実施する。
- 現場及び聞き取り情報を基に一次検証する。
- 院長へ報告する。
医療事故対策会議の開催
2. 患者・家族への対応
- 医療事故発生時には、家族への十分な説明（医療事故の内容・必要な処置）を行うとともに、責任ある真摯な態度で患者・家族と接する。
- 患者・家族への説明は原則として当該部署の責任者（診療部長・看護部長等）が行う。
3. 事故当事者となった職員への対応
- 専門的なカウセリング（メンタルケア）を提供する。
- 勤務時間・部署を配慮し、また法的問題が生じた場合は顧問弁護士とともに全面的にバックアップする。
4. 外部機関（警察・第三者機関）への連絡・対応
- 医療事故後の死亡事例では、異状死と判断された場合は警察連絡する。
- 必要に応じて外部委員を選任し医療事故調査委員会を設置する。
- また、関係諸団体（宮城県健康福祉部、仙台市健康福祉局、仙台市宮城の保健所、宮城県医師会、仙台市医師会）へも医療事故内容の報告を行う。
7.医療従事者と患者との情報共有に関する基本方針
職員は患者との情報の共有に努め、患者及び家族等より本指針の閲覧・照会の希望があった場合は、これに応じる。
8.患者相談対応の基本方針
患者・家族よりの相談には誠実に対応する。苦情に対しても真摯に耳を傾け、内容を記録保管する。また、対応・改善点を協議する。
9.その他医療安全確保に必要な基本方針
1. 医療安全確保の為の各種マニュアルの整備
関連委員会と連携し以下のマニュアルを作成・整備する。
- 院内感染対策マニュアル
- 医薬品管理マニュアル
- 輸血マニュアル
- 医療機器管理マニュアル
- その他
2. 本指針の見直し
医療安全対策委員会は、少なくとも年１回本指針の見直し・改訂を議題として取り上げ検討する。
平成18年10月18日作成
平成23年12月15日改訂
平成27年 4月1日改訂
平成27年10月1日改訂
